予防と健康管理ブロック・レポート

１． はじめに

　ストレスにあふれている現代社会、身体の健康だけでなく心の健康にもケアをしていこうとする企業が増えている。瞬時の油断も許さない情報化社会に大きなプレッシャーをかけてくる成果主義、ゆとりの無い職場環境に働き盛りでうつ病にかかる人が増えているひとつの要因であろう。予防と健康管理ブロックのビデオ学習では、うつ病の始まりから復帰まで一連の流れがあるという。そこにはうつの原因となるものがあり、そこから不適応に陥りうつとなる。そこで何らかの治療を行うことで、適応とそれに対する自信を持てるようになり、やがて復帰できる。もしくは原因の未解決の場合は配置転換により回避することができるという。

　社会ではこうした対処が行われ始めているが、仕事以外での家庭や私生活におけるストレスに対してはどのようになっているのだろうか。特に最近では、核家族化に伴い、出産、育児、家事などを抱え込まなければならなくなった主婦のストレスによる育児放棄や幼児虐待、マタニティーブルーなど多くの問題が出てきている。

今回レポートを書くにあたって選んだキーワード【depression, cytokine】は、うつ【depression】とヒトの細胞間相互作用に関与する生物活性因子【cytokine】が人間の生体内でどのように関係するか興味が持て、それらは実際に新母の精神的健康を守ることに関与しているという論文で挙げられている。

このレポートでは、こうした論文の内容と、ビデオ学習の内容から、将来医師になる目で捉えた考察を行うものとした。

２． 選んだキーワード　：depression cytokine

３． 選んだ論文の内容の概略

＜論文名＞

なりたての母親におけるうつ病の新しい対処法: 炎症の中心的役割とどのように授乳と対炎症の治療は母の精神的健康を守るか　Kathleen Kendall-Tackett

＜概略＞

精神神経免疫学(PNI)は、うつ病は前炎症サイトカインのレベルの増加によって表される炎症に関連していることを明らかにしてきた。なりたての母親の欝に対する古い対処法は、炎症がうつの単なる多くの危険因子のひとつであると示していた。一方で新しい対処法では、身体と心理的なストレス要因が炎症を増加すると指摘している、より新しい研究に基づいている。これらの新しい研究はうつの対処法における重要な変化を構成する；炎症は単なる危険因子ではない；ほかのものすべての根底にあるものが危険要因である。その上さらに、炎症は、心理社会的で、行動的、そして、物理的な危険因子がなぜ憂うつの危険を増加させるかを説明している。そのうえ、炎症は、心理社会的で、行動的、そして、物理的な危険因子がなぜ憂うつの危険を増加させるかを説明している。一般的にはうつに対して、産後抑鬱症に対しては特にこれらはいえる。それらの前炎症サイトカインのレベルが妊娠の最後の三ヵ月間の間（高いリスクのうつでもある時）でかなり増加するので、産褥の女性はこれらの現象に特に傷つきやすい。そのうえ、睡眠騒動などの新しい母性の一般的な経験(産後の痛み、および過去の、または、現在の心の傷)は、前炎症サイトカインレベルが上昇するストレス要因として機能している。それがストレスを減衰させて、炎症性の応答を調節するので、母乳養育は母のメンタル・ヘルスに防護効果を持っている。しかしながら、乳頭の痛みなど、母乳で育てている困難を憂うつの危険を増加させうり、即座に記述しなければならない。

PNI研究は産後抑鬱症の防止と治療の2つの目標を示している。つまり母性ストレスの減少、炎症の減少である。母乳養育と運動は、母性ストレスを減少させて、母の気分に保護的である。さらに、憂うつに関するほとんどの現在の処理が抗炎症剤である。これらは長連鎖オメガ-3脂肪酸、認知療法、St. John's wort、および従来の抗うつ剤を含んでいる。

＜要約＞

新しい母親のうつは１０～２０％のどの地域での産後の女性に影響しており、多くの文化で共通している。いくつかの高リスク集団では、割合は40%か50%と同じくらい高いことさえありうる。うつが母と赤ん坊の両方に破壊的な影響を与えるので、即座に特定されて処置されることが重大である。また、うつの母もそれぞれの否定的な健康への影響で母乳で育てるのをより止めがちである。この論文では、なりたての母親のうつに対する精神神経免疫学(PNI)枠組みについて説明して、母乳で育てている女性への密接な関係について議論している。

炎症と憂うつ

近年、PNIの分野の研究者は、炎症がうつの病因にかかわることを解明してきており、まずマタニティーブルーを伴う母がそうでない母より高いレベルの炎症にかかっていたと示した。彼らは、活性化した炎症性応答システム(IRS)によってマタニティーブルーが引き起こされたと結論を下した。後には「炎症性の応答システムの活性化を示して、一般に血清の中に増加した炎症性の応答システムがあることが産褥初期において認められる」ということに注目した

研究者が最初に憂うつの危険を増加させるとして炎症を特定したとき、大部分はそれが独立危険因子であると考えた。他の危険因子は心理社会的なストレスや重要な人生変化を含んでいた広いカテゴリ、社会的支援の不足、結婚の困難、幼児の病か早熟、低所得を含んでいた。心の傷(別の危険因子)は、現在あるいは古いトラウマを含んでいる。(現在に兆候がないときでも、トラウマは脆弱性を将来のストレス要因にするのである)。睡眠障害と苦痛・痛みは、なりたての母親の間で共通しており、うつの危険を増加させる物理的なストレス要因である。図１は個々の危険因子を示し古い対処法を象徴している。

^{図１個々の危険因子と古い対処法}

しかしながら、より最近の研究は、うつを理解するために新しい発想を提示している。 PNI研究者は、物理的で心理社会的なストレス要因(すなわち、うつのすべての危険因子)が炎症を悪化させると解明してきた。これらの最近の研究はうつの典型における重要な動きの構成要素となっている: 炎症は単に危険因子ではなくそれはすべての他のものの基礎となる危険因子である。このモデルは図2の上に挙げた。

^{図２　うつの典型における重要な動きをの構成要素}

炎症レベルが妊娠最後の三ヵ月間、つまりうつの高いリスク状態である時に、かなり上昇するので、産褥の女性は特に傷つきやすい。そのうえ、新しい母親の共通した経験、つまり睡眠騒動や産後の痛み、精神的ストレス、トラウマなどは炎症を悪化させる。うつの肉体的で心理社会的な危険因子は、特定するために未だ重要である。古い対処法は、なりたての母親におけるうつの原因を特定する。

新しい対処法は、分野を前進させて、次の質問の答えを提供している: 社会的支援の不足や、結婚の不和またはストレスなどの心理社会的な危険因子はなぜうつの危険を増加させるのか? うつはなぜ睡眠を妨げたり、トラウマや苦痛を受けた女性にあるのだろうか? 新しい対処法は、特定された危険因子が危険を増加させるメカニズムにおいて見解を示している。

母の母乳養育と憂うつ

母乳養育はまた、母の産後のメンタル・ヘルスにおける重要な担当役割がある。母乳養育は母へいくつかの精神神経免疫学的な利益を与えるともいわれている。などそのような考えが生まれたのかというと、女性が産後の時代に多くのストレス要因を経験するが、母乳養育が平穏をもたらすことや、行動の養成の増加とストレス要因にたいする母の反動の減少が存在するからである。それに着目したのは、 PNIアプローチは授乳期の専門家に関連性があり、それは母乳養育が母のメンタル・ヘルスを保護することができることと、可能であるときはいつも保護する価値があることを示しているからだ。

うつの危険と炎症を増加させる物理的で心理学的なストレス要因

うつで炎症の役割を理解するために、ストレスに対する通常の生理学的反応を最初に見直すことはたいせつである。脅威に直面していると、人体は私たちの人生を保持するために適所にある互いに依存している多くのメカニズムを構成しようとする。交感神経系なら、カテコールアミン(ノルエピネフリン、エピネフリン、およびドーパミン)を放出することによって、反応する。また、hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axisは、視床下部は副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン(CRH)、脳下垂体は副腎皮質刺激ホルモンホルモン(ACTH)、そして、副腎皮質はコルチゾール(糖コルチコイド)の分泌に応答している。免疫システムは前炎症性サイトカインの増加に反応している。サイトカインは免疫反応を規制するタンパク質である。前炎症性サイトカインは、身体の炎症性応答の刺激によって傷を癒し感染から守っているのである。

炎症はセロトニンとカテコールアミンのレベルに影響を及ぼす。より多くの前炎症性物質によりhypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axisは刺激されるのだ。母乳養育はコルチゾール、ACTH、エピネフリン、およびノルエピネフリンを下げることによってこれらの効果を減衰させるとみられる。

(1) うつにおける免疫とHPA機能不全

また、うつは免疫システムとHPA axisのいくつかの異なった異常に関連している。免疫の効果として、うつのひとは、リンパ球数がより少なく、そして、NK細胞は細胞毒性もより低いのである。これらはともに抑圧されている免疫システムの証である。うつの人々では、高いレベルの前炎症性サイトカインと、慢性の苦痛に対する反応であるC反応性蛋白(CRP)などの急性期蛋白質を含んでおり、炎症は増加される。健常者に対して、炎症レベルは４０～５０％も高い場合もある。

研究者がうつで見られる最も一貫した前炎症性サイトカインはインターロイキン-1β(IL-1β)、インターロイキン-6(IL-6)、腫瘍壊死要素α(TNF-α)であり、最近、ではインターフェロンγ(IFN-γ)15が言われている。妊娠の最後の三ヵ月間において、前炎症性サイトカインのレベルは上昇する。正常範囲内を超えるとうつの危険増加になる。前炎症性サイトカインは病気の振舞いの一群を引き起こす。(それは、睡眠、食欲、活動、機嫌、エネルギー、性的な活動、社会主義化を含んでいる)　炎症と憂うつとの関係は双方向であるように見えるが、それは炎症憂うつの危険を増加させ、そして、憂うつは炎症を悪化させるからだ。また、うつは通常HPA axis などの炎症を抑えるすステムに影響を及ぼすこともある。そこから分泌されるコルチゾールは抗炎症剤であるが、その分泌が低レベルになったり、コルチゾールに敏感でなくなったりするのである。

(2) うつ、炎症、および未熟児出生

うつはほかの健康上のリスクとして未熟児出産のリスクをあげる。そしてこれらの女性には低コルチゾールレベルが見られ、炎症性の応答が抑制されなかったことを意味している。また、妊娠の三ヶ月間でうつになった母親の子は、そうでない母親の子よりかなり出産時の体重が低いこともわかっている。また貧しい低所得者の妊婦への研究では、ＤＨＡ；抗炎症剤効果がある長連鎖オメガ-3脂肪酸を増加させた卵を摂取させ、妊婦の妊娠期間は増加することがわかっている。

(3) 物理的で心理学的なストレス要因

ストレス要因には、物理的なものと同様に心理学的な要素がある。睡眠障害、苦痛、トラウマは特になりたての母親に関係している。炎症に関してこれらのストレス要因を調べる研究が行われている。ひとつは睡眠障害と疲労。うつは睡眠障害を引き起こし、また睡眠障害はうつを引き起こす。つまり、不眠はうつになる重要なリスクであり、睡眠障害はほとんどの行為障害で一般的であり、睡眠操作やサーガディアンリズムは気分の悪さに対して用いられるといわれる。また、睡眠障害と疲労もサイトカインレベルに関連する。前炎症性サイトカインレベルが高いときに、疲労は増加するのである。少なくとも睡眠障害においては高い炎症をもたらす部分的な原因といえる。ほかに、産後の女性で前炎症性サイトカインIL-1βの役割を調べたところ、IL-1βのより高いレベルが疲労として産後4週間の女性に関連したのがわかった。これからIL-1βが疲労による産後抑鬱症に間接的なリンクを持っているかもしれないと推測できる。睡眠剥奪はhypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axisの活性化と、応答におけるサイトカインリリースを増加させるストレス要因なのである。また、疲労、ストレス、およびうつの状態では、免疫システムはそれほど有効に働かず、感染の危険を増加させる。面白いことに、ストレスを加えられてうつになり疲れきった母は、彼女の血清と母乳の両方に低レベルのプロラクチンを含んでいたことがわかった。また、こうした母親は母乳、より高いレベルのメラトニン（サーカディアンリズムを調節するホルモン）を持っていることがわかった。まとめると、睡眠騒動と疲労は憂うつの危険を増加させる物理的なストレス要因であり、睡眠問題と前炎症性サイトカインとの関係は双方向である。睡眠騒動はサイトカインを増加させるし、サイトカインは睡眠開始を遅らせることによって、睡眠障害を増加させるのだ。

苦痛についても考えられる。苦痛は増加する炎症と憂うつのリスクに関連する別の物理的で心理学的なストレス要因である。痛みとうつは、非常に共同病的な状態であり、一般的な病因を持っているかもしれない。産後の女性が経験しそうである痛みの多くのタイプがあり、それは出生困難か母乳で育てている困難の結末であるかもしれない。苦痛が以前の心の傷によって引き起こされる場合があり、心の傷は痛覚閾値を下げることがある。また、痛みは産後に初めて現れるかもしれない自己免疫疾患によって引き起こされる場合がある。女性が苦痛を覚えるとき、前炎症性サイトカインとストレス・ホルモンのレベルは増加します。高いレベルの前炎症性サイトカインは痛みを順番に増加させる。サイトカイン(特にIL-1)はSubstance P.によって刺激され、Substance Pは痛みを伴う患者では高い値の神経ペプチドである。また睡眠障害は痛みを増加させうることもわかっている。痛みは産後の女性の憂うつのための強力な引き金であるかもしれなく、出産後1週間の母親の一番の共通した痛みは乳首痛であるという。

また、心の傷はうつとサイトカインレベルに影響を与える。うつに似て、心的外傷性ストレス障害(PTSD)は通常のストレス応答の調節異常である。コルチゾールレベルは、異常に高いか、または低い場合があり、PTSDの人々には異常に低いコルチゾールレベルであったのがわかっており。コルチゾールが高くても受容体が敏感でないため炎症性の応答を抑制することができないこともある。古いトラウマを持っている女性は現在の生活上のストレスにより傷つきやすいこともわかっている。

防止と処置の目標

PNIアプローチはなりたての母親の憂うつの防止と治療の2つの重要で関連する目標を示す。①母性ストレスを減少させること。②母の炎症を減少させること。物理的で心理学的なストレス要因が炎症性の応答システムの引き金となるので、うつを予防するか、または治療する最初の目標は、母性ストレスを減少させることなのである。そして、これをする1つの重要な方法は、健康管理プロバイダーが母親の母乳で育てることを勇気付け、母乳で育てているという関係を奨励することである。母乳養育の適応性として、母乳養育がうまく行っているとき、母はストレスから保護されてその結果、母性精神を保護します。胸と哺乳瓶であげる母のストレスレベルを測定したところ、母乳養育がネガティブな精神を減少させたのがわかり、そして哺乳瓶では同じ女性でも積極的な精神を縮小した。また別の研究では、排他的に母乳で育てていた女性、排他的に特殊調製粉乳を与えていた女性、および非産後の健康なボランティアでストレスレベルを比較したところ、母乳で育てている女性が低い知覚度のストレス、うつや憤り感で積極的に生活を行っていた。一方、哺乳瓶で与えていた母親では多くの生活上のストレスや不満を報告している。母乳で育てている女性の研究によって、母乳養育せず母乳で育てることで赤ん坊を抱くとACTH、血漿コルチゾール、および唾液のフリーコルチゾールがかなり減少したのがわかった。誘発されたストレス要因に対応して、コルチゾール応答は、赤ん坊に食をあたえた後に短い時間母乳で育てている女性において減衰した。おしゃぶりはあたえるが通常母乳で育てないことは、精神的なストレス性のコルチゾール応答とhypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axisの応答の短期的な抑圧を提供したとわかった。また、排他的な母乳養育は母の免疫システムの有効性を増加させることもわかった。母乳養育は母に関するストレスを減少させるだけではない。つまり母親がうつになったとき赤ちゃんはそれを感じているからであるつまり母乳養育はストレスを下げ、母性精神を保護しているのである。

　母のストレスを減少させることができる別の方法として、運動することがあげられ、それもうつを軽減するのがわかった。運動は、うつの危険を減少させて、早めに母のストレスと過労から助けるための効果的なテクニックであるといえる。炎症においては、うつの心理社会的で物理的な危険因子が炎症を悪化させていて、それには多くの生化学物質が関連している。うつに関するいくつかの標準的に用いる治療法のひとつとして抗炎症剤があげられる。たとえばSt. John's wortもそのひとつでありＣ反応性蛋白質を低下させる働きがある。また認知療法も抗炎症剤の働きを持つ。

＜結論＞

最近の研究は、うつにおいて炎症がひとつの重要な要因であるとし、そして炎症性の応答システムは物理的そして心理学的なストレスの両方によって引き起こされるとした。産後の女性は特に危険であり、それは炎症レベルが妊娠の最後の三ヵ月間で自然に上昇するからなのと、そしてその高さは産後の時期を通して続くからである。母性ストレスを下げること、炎症を減少させることの２つのアプローチが、うつを予防するか、または苦しさを減少させるかもしれない。母乳養育は、ストレスを減少させて、母親の気分を保護するため示されてきた。母乳養育は、また、うつの母の赤ん坊のストレスを減少させて母のうつの有害な影響から守っている。抗炎症剤である処置のアプローチはうつを治療する際に効力を持っている。これらは、EPAとDHA、運動、認知療法、St. John's wortのような抗うつ剤、そして標準の抗うつ剤などを含んでいる。先を見越して使用される抗炎症剤のアプローチが、うつをはじめから起こることから防げるのなら、研究は重要性を評定するのに必要である。

４． 選んだ論文の内容と、ビデオの内容から、自分自身で考えたことを、将来医師になる目で捉えた考察

　　この論文を読んで、将来医師として自分がどのような対処をとるか、あるいはどうあるべきかについてここでは考えた。

男尊女卑の時代は終わり、いまや女性は社会において大きく貢献している。しかし、生理的な立場は変わらず、出産や育児など取り巻く問題も多い。それに対して、まず精神的な面でのケアとして、ストレスを除去すること。肉体的ケアとして炎症を下げること。この二つをこの論文ではあげている。睡眠障害などは特にストレスとして加担しているが、これに対して医師としていざ対処しなければならないとき、私はまず環境を変えるよう促すであろう。しかし、相談者の生活環境によっては、例えばシングルマザーであったり、家族の理解が得られない環境や金銭的に余裕の無いときなど、私の提案は何の気休めにもならないと思われる。実際にこの論文内に、第三者（夫や家族など）における家庭環境の改善については述べられていなかった。国々によって文化の相違はあろうが、まず母体に対して具体的にできることがここでは求められていたのである。それが母乳養育の重要性であった。【depression】と【cytokine】、どんな関係があるのか想像もつかなかった二つのキーワードがここで交わっていたのである。多くの科学的根拠によって母乳養育の重要性は示されているが、おそらくこれは決定的なこの問題の結論ではないと推測できる。数多くの科学的根拠、全く関係が無いと考えられていたものも存在するだろう。つまり未知であった証拠がここで根拠となったということは、ほかにもまだ未知な科学領域を埋めることができる、つまり新たな発見の可能性があるということだからだ。こうしたことから、一つ一つの生体現象の解明と、その解釈が重要になってくると考えられる。ビデオ学習では科学的に解明されたその流れが紹介されていたが、今一度その流れを作っている一つ一つの科学的根拠に注目するべきであるのだ。つまり、現在学んでいる基礎医学について、医学生として向き合いなおしてみるべきであると考える。生体内の現象を現在基礎医学を通して学んでいるが、一つ一つの現象はテストのように一対一対応ではなく、何らかのほかの現象の目安になっているのだ。科学研究とはそうした領域で行われており、医師としてその最先端で医療従事するためにも常に科学の現状を把握・理解し柔軟性ある考え方で未知な生体現象を埋めていける心構えを持っていたい。

　しかしながら、そうした心構えをもっていたとして、はたして医師として母乳養育を進める根拠となるこの論文に辿り着けるのだろうか？今回の論文は性格上様々な分野から文献を集めてきている。このような広い視野が医師としてもてるかどうか、これは早いうちから様々な分野に興味を持ち、各最新の論文に慣れ親しんでおく必要があるとおもわれる。専門医をして分野を極めるということ、一方である程度どんなことにでも対応できなければならないニーズがあるという現実、今後どんな道をたどるのか楽しみである。

５． まとめ

　現段階において、なりたての母親におけるうつ病の新しい対処法としては、授乳と対炎症の治療は母の精神的健康を守ることがいわれている。今後、その経過について注目する必要があり、こうした心構え、つまり科学の最先端を把握し理解するということは最新の医療を提供していく上で重要である。

　また、解明されている生体現象や生体物質においても先入観を持たず、柔軟性ある思考力で未知の領域との関連性について考えることができる能力が必要である。

　そして、以上の考えを満たすためにも、医学生として日常の基礎医学の勉学を怠らないことが第一の条件であると考える。

予防と健康管理ブロック・レポート

１．はじめに

ストレスにあふれている現代社会、身体の健康だけでなく心の健康にもケアをしていこうとする企業が増えている。瞬時の油断も許さない情報化社会に大きなプレッシャーをかけてくる成果主義、ゆとりの無い職場環境に働き盛りでうつ病にかかる人が増えているひとつの要因であろう。予防と健康管理ブロックのビデオ学習では、うつ病の始まりから復帰まで一連の流れがあるという。そこにはうつの原因となるものがあり、そこから不適応に陥りうつとなる。そこで何らかの治療を行うことで、適応とそれに対する自信を持てるようになり、やがて復帰できる。もしくは原因の未解決の場合は配置転換により回避することができるという。

社会ではこうした対処が行われ始めているが、仕事以外での家庭や私生活におけるストレスに対してはどのようになっているのだろうか。特に最近では、核家族化に伴い、出産、育児、家事などを抱え込まなければならなくなった主婦のストレスによる育児放棄や幼児虐待、マタニティーブルーなど多くの問題が出てきている。

今回レポートを書くにあたって選んだキーワード【depression, cytokine】は、うつ【depression】とヒトの細胞間相互作用に関与する生物活性因子【cytokine】が人間の生体内でどのように関係するか興味が持て、それらは実際に新母の精神的健康を守ることに関与しているという論文で挙げられている。

このレポートでは、こうした論文の内容と、ビデオ学習の内容から、将来医師になる目で捉えた考察を行うものとした。

２．選んだキーワード　：depression cytokine

３．選んだ論文の内容の概略

＜論文名＞
なりたての母親におけるうつ病の新しい対処法: 炎症の中心的役割とどのように授乳と対炎症の治療は母の精神的健康を守るか　Kathleen Kendall-Tackett

＜概略＞

精神神経免疫学(PNI)は、うつ病は前炎症サイトカインのレベルの増加によって表される炎症に関連していることを明らかにしてきた。なりたての母親の欝に対する古い対処法は、炎症がうつの単なる多くの危険因子のひとつであると示していた。一方で新しい対処法では、身体と心理的なストレス要因が炎症を増加すると指摘している、より新しい研究に基づいている。これらの新しい研究はうつの対処法における重要な変化を構成する；炎症は単なる危険因子ではない；ほかのものすべての根底にあるものが危険要因である。その上さらに、炎症は、心理社会的で、行動的、そして、物理的な危険因子がなぜ憂うつの危険を増加させるかを説明している。そのうえ、炎症は、心理社会的で、行動的、そして、物理的な危険因子がなぜ憂うつの危険を増加させるかを説明している。一般的にはうつに対して、産後抑鬱症に対しては特にこれらはいえる。それらの前炎症サイトカインのレベルが妊娠の最後の三ヵ月間の間（高いリスクのうつでもある時）でかなり増加するので、産褥の女性はこれらの現象に特に傷つきやすい。そのうえ、睡眠騒動などの新しい母性の一般的な経験(産後の痛み、および過去の、または、現在の心の傷)は、前炎症サイトカインレベルが上昇するストレス要因として機能している。それがストレスを減衰させて、炎症性の応答を調節するので、母乳養育は母のメンタル・ヘルスに防護効果を持っている。しかしながら、乳頭の痛みなど、母乳で育てている困難を憂うつの危険を増加させうり、即座に記述しなければならない。

PNI研究は産後抑鬱症の防止と治療の2つの目標を示している。つまり母性ストレスの減少、炎症の減少である。母乳養育と運動は、母性ストレスを減少させて、母の気分に保護的である。さらに、憂うつに関するほとんどの現在の処理が抗炎症剤である。これらは長連鎖オメガ-3脂肪酸、認知療法、St. John's wort、および従来の抗うつ剤を含んでいる。

＜要約＞

新しい母親のうつは１０～２０％のどの地域での産後の女性に影響しており、多くの文化で共通している。いくつかの高リスク集団では、割合は40%か50%と同じくらい高いことさえありうる。うつが母と赤ん坊の両方に破壊的な影響を与えるので、即座に特定されて処置されることが重大である。また、うつの母もそれぞれの否定的な健康への影響で母乳で育てるのをより止めがちである。この論文では、なりたての母親のうつに対する精神神経免疫学(PNI)枠組みについて説明して、母乳で育てている女性への密接な関係について議論している。

炎症と憂うつ

近年、PNIの分野の研究者は、炎症がうつの病因にかかわることを解明してきており、まずマタニティーブルーを伴う母がそうでない母より高いレベルの炎症にかかっていたと示した。彼らは、活性化した炎症性応答システム(IRS)によってマタニティーブルーが引き起こされたと結論を下した。後には「炎症性の応答システムの活性化を示して、一般に血清の中に増加した炎症性の応答システムがあることが産褥初期において認められる」ということに注目した

研究者が最初に憂うつの危険を増加させるとして炎症を特定したとき、大部分はそれが独立危険因子であると考えた。他の危険因子は心理社会的なストレスや重要な人生変化を含んでいた広いカテゴリ、社会的支援の不足、結婚の困難、幼児の病か早熟、低所得を含んでいた。心の傷(別の危険因子)は、現在あるいは古いトラウマを含んでいる。(現在に兆候がないときでも、トラウマは脆弱性を将来のストレス要因にするのである)。睡眠障害と苦痛・痛みは、なりたての母親の間で共通しており、うつの危険を増加させる物理的なストレス要因である。図１は個々の危険因子を示し古い対処法を象徴している。

図１個々の危険因子と古い対処法

しかしながら、より最近の研究は、うつを理解するために新しい発想を提示している。 PNI研究者は、物理的で心理社会的なストレス要因(すなわち、うつのすべての危険因子)が炎症を悪化させると解明してきた。これらの最近の研究はうつの典型における重要な動きの構成要素となっている: 炎症は単に危険因子ではなくそれはすべての他のものの基礎となる危険因子である。このモデルは図2の上に挙げた。

図２　うつの典型における重要な動きをの構成要素

炎症レベルが妊娠最後の三ヵ月間、つまりうつの高いリスク状態である時に、かなり上昇するので、産褥の女性は特に傷つきやすい。そのうえ、新しい母親の共通した経験、つまり睡眠騒動や産後の痛み、精神的ストレス、トラウマなどは炎症を悪化させる。うつの肉体的で心理社会的な危険因子は、特定するために未だ重要である。古い対処法は、なりたての母親におけるうつの原因を特定する。

新しい対処法は、分野を前進させて、次の質問の答えを提供している: 社会的支援の不足や、結婚の不和またはストレスなどの心理社会的な危険因子はなぜうつの危険を増加させるのか? うつはなぜ睡眠を妨げたり、トラウマや苦痛を受けた女性にあるのだろうか? 新しい対処法は、特定された危険因子が危険を増加させるメカニズムにおいて見解を示している。

母の母乳養育と憂うつ

母乳養育はまた、母の産後のメンタル・ヘルスにおける重要な担当役割がある。母乳養育は母へいくつかの精神神経免疫学的な利益を与えるともいわれている。などそのような考えが生まれたのかというと、女性が産後の時代に多くのストレス要因を経験するが、母乳養育が平穏をもたらすことや、行動の養成の増加とストレス要因にたいする母の反動の減少が存在するからである。それに着目したのは、 PNIアプローチは授乳期の専門家に関連性があり、それは母乳養育が母のメンタル・ヘルスを保護することができることと、可能であるときはいつも保護する価値があることを示しているからだ。

うつの危険と炎症を増加させる物理的で心理学的なストレス要因

うつで炎症の役割を理解するために、ストレスに対する通常の生理学的反応を最初に見直すことはたいせつである。脅威に直面していると、人体は私たちの人生を保持するために適所にある互いに依存している多くのメカニズムを構成しようとする。交感神経系なら、カテコールアミン(ノルエピネフリン、エピネフリン、およびドーパミン)を放出することによって、反応する。また、hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axisは、視床下部は副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン(CRH)、脳下垂体は副腎皮質刺激ホルモンホルモン(ACTH)、そして、副腎皮質はコルチゾール(糖コルチコイド)の分泌に応答している。免疫システムは前炎症性サイトカインの増加に反応している。サイトカインは免疫反応を規制するタンパク質である。前炎症性サイトカインは、身体の炎症性応答の刺激によって傷を癒し感染から守っているのである。

炎症はセロトニンとカテコールアミンのレベルに影響を及ぼす。より多くの前炎症性物質によりhypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axisは刺激されるのだ。母乳養育はコルチゾール、ACTH、エピネフリン、およびノルエピネフリンを下げることによってこれらの効果を減衰させるとみられる。

(1) うつにおける免疫とHPA機能不全

また、うつは免疫システムとHPA axisのいくつかの異なった異常に関連している。免疫の効果として、うつのひとは、リンパ球数がより少なく、そして、NK細胞は細胞毒性もより低いのである。これらはともに抑圧されている免疫システムの証である。うつの人々では、高いレベルの前炎症性サイトカインと、慢性の苦痛に対する反応であるC反応性蛋白(CRP)などの急性期蛋白質を含んでおり、炎症は増加される。健常者に対して、炎症レベルは４０～５０％も高い場合もある。
研究者がうつで見られる最も一貫した前炎症性サイトカインはインターロイキン-1β(IL-1β)、インターロイキン-6(IL-6)、腫瘍壊死要素α(TNF-α)であり、最近、ではインターフェロンγ(IFN-γ)15が言われている。妊娠の最後の三ヵ月間において、前炎症性サイトカインのレベルは上昇する。正常範囲内を超えるとうつの危険増加になる。前炎症性サイトカインは病気の振舞いの一群を引き起こす。(それは、睡眠、食欲、活動、機嫌、エネルギー、性的な活動、社会主義化を含んでいる)　炎症と憂うつとの関係は双方向であるように見えるが、それは炎症憂うつの危険を増加させ、そして、憂うつは炎症を悪化させるからだ。また、うつは通常HPA axis などの炎症を抑えるすステムに影響を及ぼすこともある。そこから分泌されるコルチゾールは抗炎症剤であるが、その分泌が低レベルになったり、コルチゾールに敏感でなくなったりするのである。

(2) うつ、炎症、および未熟児出生

うつはほかの健康上のリスクとして未熟児出産のリスクをあげる。そしてこれらの女性には低コルチゾールレベルが見られ、炎症性の応答が抑制されなかったことを意味している。また、妊娠の三ヶ月間でうつになった母親の子は、そうでない母親の子よりかなり出産時の体重が低いこともわかっている。また貧しい低所得者の妊婦への研究では、ＤＨＡ；抗炎症剤効果がある長連鎖オメガ-3脂肪酸を増加させた卵を摂取させ、妊婦の妊娠期間は増加することがわかっている。

(3) 物理的で心理学的なストレス要因

ストレス要因には、物理的なものと同様に心理学的な要素がある。睡眠障害、苦痛、トラウマは特になりたての母親に関係している。炎症に関してこれらのストレス要因を調べる研究が行われている。ひとつは睡眠障害と疲労。うつは睡眠障害を引き起こし、また睡眠障害はうつを引き起こす。つまり、不眠はうつになる重要なリスクであり、睡眠障害はほとんどの行為障害で一般的であり、睡眠操作やサーガディアンリズムは気分の悪さに対して用いられるといわれる。また、睡眠障害と疲労もサイトカインレベルに関連する。前炎症性サイトカインレベルが高いときに、疲労は増加するのである。少なくとも睡眠障害においては高い炎症をもたらす部分的な原因といえる。ほかに、産後の女性で前炎症性サイトカインIL-1βの役割を調べたところ、IL-1βのより高いレベルが疲労として産後4週間の女性に関連したのがわかった。これからIL-1βが疲労による産後抑鬱症に間接的なリンクを持っているかもしれないと推測できる。睡眠剥奪はhypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axisの活性化と、応答におけるサイトカインリリースを増加させるストレス要因なのである。また、疲労、ストレス、およびうつの状態では、免疫システムはそれほど有効に働かず、感染の危険を増加させる。面白いことに、ストレスを加えられてうつになり疲れきった母は、彼女の血清と母乳の両方に低レベルのプロラクチンを含んでいたことがわかった。また、こうした母親は母乳、より高いレベルのメラトニン（サーカディアンリズムを調節するホルモン）を持っていることがわかった。まとめると、睡眠騒動と疲労は憂うつの危険を増加させる物理的なストレス要因であり、睡眠問題と前炎症性サイトカインとの関係は双方向である。睡眠騒動はサイトカインを増加させるし、サイトカインは睡眠開始を遅らせることによって、睡眠障害を増加させるのだ。

苦痛についても考えられる。苦痛は増加する炎症と憂うつのリスクに関連する別の物理的で心理学的なストレス要因である。痛みとうつは、非常に共同病的な状態であり、一般的な病因を持っているかもしれない。産後の女性が経験しそうである痛みの多くのタイプがあり、それは出生困難か母乳で育てている困難の結末であるかもしれない。苦痛が以前の心の傷によって引き起こされる場合があり、心の傷は痛覚閾値を下げることがある。また、痛みは産後に初めて現れるかもしれない自己免疫疾患によって引き起こされる場合がある。女性が苦痛を覚えるとき、前炎症性サイトカインとストレス・ホルモンのレベルは増加します。高いレベルの前炎症性サイトカインは痛みを順番に増加させる。サイトカイン(特にIL-1)はSubstance P.によって刺激され、Substance Pは痛みを伴う患者では高い値の神経ペプチドである。また睡眠障害は痛みを増加させうることもわかっている。痛みは産後の女性の憂うつのための強力な引き金であるかもしれなく、出産後1週間の母親の一番の共通した痛みは乳首痛であるという。

また、心の傷はうつとサイトカインレベルに影響を与える。うつに似て、心的外傷性ストレス障害(PTSD)は通常のストレス応答の調節異常である。コルチゾールレベルは、異常に高いか、または低い場合があり、PTSDの人々には異常に低いコルチゾールレベルであったのがわかっており。コルチゾールが高くても受容体が敏感でないため炎症性の応答を抑制することができないこともある。古いトラウマを持っている女性は現在の生活上のストレスにより傷つきやすいこともわかっている。

防止と処置の目標

PNIアプローチはなりたての母親の憂うつの防止と治療の2つの重要で関連する目標を示す。①母性ストレスを減少させること。②母の炎症を減少させること。物理的で心理学的なストレス要因が炎症性の応答システムの引き金となるので、うつを予防するか、または治療する最初の目標は、母性ストレスを減少させることなのである。そして、これをする1つの重要な方法は、健康管理プロバイダーが母親の母乳で育てることを勇気付け、母乳で育てているという関係を奨励することである。母乳養育の適応性として、母乳養育がうまく行っているとき、母はストレスから保護されてその結果、母性精神を保護します。胸と哺乳瓶であげる母のストレスレベルを測定したところ、母乳養育がネガティブな精神を減少させたのがわかり、そして哺乳瓶では同じ女性でも積極的な精神を縮小した。また別の研究では、排他的に母乳で育てていた女性、排他的に特殊調製粉乳を与えていた女性、および非産後の健康なボランティアでストレスレベルを比較したところ、母乳で育てている女性が低い知覚度のストレス、うつや憤り感で積極的に生活を行っていた。一方、哺乳瓶で与えていた母親では多くの生活上のストレスや不満を報告している。母乳で育てている女性の研究によって、母乳養育せず母乳で育てることで赤ん坊を抱くとACTH、血漿コルチゾール、および唾液のフリーコルチゾールがかなり減少したのがわかった。誘発されたストレス要因に対応して、コルチゾール応答は、赤ん坊に食をあたえた後に短い時間母乳で育てている女性において減衰した。おしゃぶりはあたえるが通常母乳で育てないことは、精神的なストレス性のコルチゾール応答とhypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axisの応答の短期的な抑圧を提供したとわかった。また、排他的な母乳養育は母の免疫システムの有効性を増加させることもわかった。母乳養育は母に関するストレスを減少させるだけではない。つまり母親がうつになったとき赤ちゃんはそれを感じているからであるつまり母乳養育はストレスを下げ、母性精神を保護しているのである。
　母のストレスを減少させることができる別の方法として、運動することがあげられ、それもうつを軽減するのがわかった。運動は、うつの危険を減少させて、早めに母のストレスと過労から助けるための効果的なテクニックであるといえる。炎症においては、うつの心理社会的で物理的な危険因子が炎症を悪化させていて、それには多くの生化学物質が関連している。うつに関するいくつかの標準的に用いる治療法のひとつとして抗炎症剤があげられる。たとえばSt. John's wortもそのひとつでありＣ反応性蛋白質を低下させる働きがある。また認知療法も抗炎症剤の働きを持つ。

＜結論＞

最近の研究は、うつにおいて炎症がひとつの重要な要因であるとし、そして炎症性の応答システムは物理的そして心理学的なストレスの両方によって引き起こされるとした。産後の女性は特に危険であり、それは炎症レベルが妊娠の最後の三ヵ月間で自然に上昇するからなのと、そしてその高さは産後の時期を通して続くからである。母性ストレスを下げること、炎症を減少させることの２つのアプローチが、うつを予防するか、または苦しさを減少させるかもしれない。母乳養育は、ストレスを減少させて、母親の気分を保護するため示されてきた。母乳養育は、また、うつの母の赤ん坊のストレスを減少させて母のうつの有害な影響から守っている。抗炎症剤である処置のアプローチはうつを治療する際に効力を持っている。これらは、EPAとDHA、運動、認知療法、St. John's wortのような抗うつ剤、そして標準の抗うつ剤などを含んでいる。先を見越して使用される抗炎症剤のアプローチが、うつをはじめから起こることから防げるのなら、研究は重要性を評定するのに必要である。

４．選んだ論文の内容と、ビデオの内容から、自分自身で考えたことを、将来医師になる目で捉えた考察

この論文を読んで、将来医師として自分がどのような対処をとるか、あるいはどうあるべきかについてここでは考えた。

男尊女卑の時代は終わり、いまや女性は社会において大きく貢献している。しかし、生理的な立場は変わらず、出産や育児など取り巻く問題も多い。それに対して、まず精神的な面でのケアとして、ストレスを除去すること。肉体的ケアとして炎症を下げること。この二つをこの論文ではあげている。睡眠障害などは特にストレスとして加担しているが、これに対して医師としていざ対処しなければならないとき、私はまず環境を変えるよう促すであろう。しかし、相談者の生活環境によっては、例えばシングルマザーであったり、家族の理解が得られない環境や金銭的に余裕の無いときなど、私の提案は何の気休めにもならないと思われる。実際にこの論文内に、第三者（夫や家族など）における家庭環境の改善については述べられていなかった。国々によって文化の相違はあろうが、まず母体に対して具体的にできることがここでは求められていたのである。それが母乳養育の重要性であった。【depression】と【cytokine】、どんな関係があるのか想像もつかなかった二つのキーワードがここで交わっていたのである。多くの科学的根拠によって母乳養育の重要性は示されているが、おそらくこれは決定的なこの問題の結論ではないと推測できる。数多くの科学的根拠、全く関係が無いと考えられていたものも存在するだろう。つまり未知であった証拠がここで根拠となったということは、ほかにもまだ未知な科学領域を埋めることができる、つまり新たな発見の可能性があるということだからだ。こうしたことから、一つ一つの生体現象の解明と、その解釈が重要になってくると考えられる。ビデオ学習では科学的に解明されたその流れが紹介されていたが、今一度その流れを作っている一つ一つの科学的根拠に注目するべきであるのだ。つまり、現在学んでいる基礎医学について、医学生として向き合いなおしてみるべきであると考える。生体内の現象を現在基礎医学を通して学んでいるが、一つ一つの現象はテストのように一対一対応ではなく、何らかのほかの現象の目安になっているのだ。科学研究とはそうした領域で行われており、医師としてその最先端で医療従事するためにも常に科学の現状を把握・理解し柔軟性ある考え方で未知な生体現象を埋めていける心構えを持っていたい。

　しかしながら、そうした心構えをもっていたとして、はたして医師として母乳養育を進める根拠となるこの論文に辿り着けるのだろうか？今回の論文は性格上様々な分野から文献を集めてきている。このような広い視野が医師としてもてるかどうか、これは早いうちから様々な分野に興味を持ち、各最新の論文に慣れ親しんでおく必要があるとおもわれる。専門医をして分野を極めるということ、一方である程度どんなことにでも対応できなければならないニーズがあるという現実、今後どんな道をたどるのか楽しみである。
　
５．まとめ

現段階において、なりたての母親におけるうつ病の新しい対処法としては、授乳と対炎症の治療は母の精神的健康を守ることがいわれている。今後、その経過について注目する必要があり、こうした心構え、つまり科学の最先端を把握し理解するということは最新の医療を提供していく上で重要である。

また、解明されている生体現象や生体物質においても先入観を持たず、柔軟性ある思考力で未知の領域との関連性について考えることができる能力が必要である。

そして、以上の考えを満たすためにも、医学生として日常の基礎医学の勉学を怠らないことが第一の条件であると考える。